濃度が不足する新型コロナワクチンを接種した疑いについて

濃度が不足する新型コロナワクチンを接種した疑いについて

　令和３年９月１６日１５時過ぎ、国保大網病院にて新型コロナワクチンの１回目の個別接種を受けられた２４名の内、６名の方に濃度不足のワクチンを接種した疑いがあることにつきまして、抗体検査を実施した結果、十分な抗体量が生成されていることが判明いたしました。２４名の皆様、そしてご家族の皆様には、ご心配をおかけしましたこと、改めて深くお詫び申し上げます。
　今後、再発防止の徹底はもとより、市民病院として地域の皆様に信頼される医療機関であることを目指し、病院職員一丸となって職務に邁進してまいります。

大網白里市長
大網病院長

１　経過

・令和３年９月１６日（木）１５時からの接種予定者は７８名。
・ワクチン１３本、注射器７８本及び希釈用の生理食塩水を用意。
・ワクチン１本を生理食塩水１．８㎖で希釈し、注射器に０．３㎖を順次充填。
・７８本の注射器に充填した後、ワクチンが１本（注射器６本分）残った。
・７８本の内、６本は濃度不足と判断し、ワクチン接種を中断。
・中断時点において、７８名の内２４名の方に接種済。
・残りの５４名について、当院保管のワクチンを用いて新たに作成し、接種した。

２　原因

　ファイザー社製のワクチンは、バイアルに規定量の生理食塩水を注入して希釈した後、指定の量を注射器に充填し、接種を行っています。
　本件は、注射器に充填した後のバイアルに生理食塩水を注入してしまったと思われます。希釈前のバイアルと注射器に充填した後のバイアルが作業台のトレイで混同してしまったことが原因と考えております。

３　今後の改善策について

　希釈前のバイアルと注射器に充填した後のバイアルを明確に分けること、希釈から充填までの手順を改めて確認することを徹底いたしました。
　また、本件担当部署の問題とせず、当院の医療安全対策委員会において引き続き検証し、病院全体の安全管理に対する意識高揚を図ります。

４　濃度が不足するワクチンを接種された可能性のある２４名への対応について

　濃度が不足するワクチンを接種した場合、健康被害が生じる可能性はありませんが、十分な抗体が生成されない可能性があります。
　対象の皆様には、予定どおり１０月７日（木）に２回目のワクチン接種をし、その際に皆様のご都合を伺い、１０月２５日（月）～２９日（金）の間に抗体検査を実施いたしました。

５　結果

　抗体検査の結果、十分な抗体量があることが判明したことから、対象の皆様にお知らせするとともに、改めてお詫び申し上げました。